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☆ 临终关怀

从医学角度看临终现象与助念瑞相

作者:柯英佛

一、前言
二、临终现象的佛法与医学
三、助念与临终瑞相之我见
四、尸体变化与助念瑞相的分辨

    一、前言

  临终,就医学而言,其实是多重器官衰竭后的必然结果,而在法医学而言,可分为濒死期,临床死亡期,与生物死亡期;所谓濒死期,就是指死亡过程的开始期,此期一般表现出生理功能的紊乱,脑干以上的中枢神经受到严重的抑制;而所谓的临床死亡期,指的是呼吸停止,心跳停止,内在器官的改变为中枢神经系统的抑制由大脑扩展至延髓,生命中枢等系统严重抑制,各种神经反射及神经功能丧失;至于生物学死亡期指的是死亡已经确定,器官、组织、细胞均完全死亡,生命不可挽回,尸斑、尸僵等死后变化相继出现,至于就细胞层次而言,则是缺氧反应由可逆至不可逆变化,最后导致细胞组织的完全坏死,以及坏死后的生物分解。而在这些过程中,濒死期甚至死亡期所发生的状况仍有机会逆转,细胞层次表现为细胞的缺氧由可逆至不可逆变化到,生物死亡期则为由不可逆变化至细胞坏死即坏死后的细胞分解,在这些现象中,濒死期与生物死亡期约与佛典中所介绍的临终现象时期相同,因此本文将就作者自己浅薄的医学知识与对佛法地了解对这一些现象做简单的介绍与解释,盼望能以此抛砖引玉,能令大家对佛陀于二千多年前对佛弟子所开示的临终现象,生起无比的信心,并进而对这珍贵的开示深信不疑,如教修持,究竟成就。

  二、临终现象的佛法与医学

  一般熟读佛经的人们,一定不会对地、水、火、风、空这五个字陌生,(这五个字在佛经中被佛陀善巧的拿来隐喻各种现象,本文纯就人体角度做臆测。)在二千多年以前,由于当时人们对人体的认知的条件不同,伟大的佛陀世尊便善巧的以地、水、火、风、空、这五种人们熟悉的性质来解释人体;所谓坚硬归地,暖气归火,动转归风等等,这些比喻,其实是在利用人们对地、水、火、风、空这五个字的特质地了解来说明人体各个器官系统的作用:地大(坚硬)指的是肌肉骨骼系统及实质器官本身,水大则可能是介绍体液循环系统,火大(温暖)则可能指的是代谢系统及能量产生系统,风大则包括一部份的呼吸系统功能;所以整个临终现象其实指的是各个器官系统在面临缺氧时所表现的一系列生理反应紊乱的现象;在中阴度亡经中:“地变为水,征象已至。”并列举了三十三种死亡征兆,这些现象有外在的可观察的部分,有内在的,属于濒死者自己感知的部分,有属于禅定现象的部分,外在的征兆其实就是医学上所表现一系列器官功能紊乱与衰竭,内在征兆其实是大脑功能受抑制之后,神经反应及对周遭的认知错乱造成,在此,作者将以现代之病理生理学中所用之解释作为介绍:

  1. 地大融于水大:体力逐渐消失,身体感如山重压,不能支持自己行住坐卧等等。此处是说明肌肉系统的缺氧变化:由于肌肉缺氧,大量乳酸堆积,因此进行无氧代谢,导致肌肉沉重不堪,无法高举。(这就仿佛我们走了一段远路之后,手脚沉重一般,只是此时状况要比平常严重许多,因为平时只局限于手脚的肌肉,但是现在范围却涵盖全身)。由于肌肉本身需要氧气来行使它们的功能。一旦人体开始走向死亡,心跳渐渐无力,有效的气体交换也逐步丧失,则全身的器官所接收的氧气逐渐减少,于是细胞的功能失调,肌肉就不能一如往日的支撑人体,所以此时濒死者自觉身体沉重有如被大山所压,体力丧失,不能支持自己行住坐卧即指此种现象。(注:此现象可用平日的相似状况来了解:就如我们觉得手酸脚软一般,这时全身的肌肉都软弱无力,甚至包括一些平日我们不会注意的肌肉,如腹肌,背肌,呼吸肌,及内脏的肌肉等都面临这种变化。我们可以回想一下,当肌肉酸软时是不是觉得很重呢?此时当然也不例外),记得自己曾在临床经验中听一位病患如此抱怨过,说是身体觉得好像被山压住,很痛苦等等。当时真是佩服佛陀的睿智,连用的形容词都相同。所以此时濒死者往往有努力想撑起自己的动作,例如一直想起身,枕头要睡高一点,手一直抓来抓去等等。这是因为一连串神经心理生理功能于面临缺氧之强大压力之际,大脑认知功能已被抑制,因而对周遭及自身状况已不能准确反应与评估,当这些肌肉沉重的讯息传回大脑,大脑仍如往常一样,希望改变这种状况,而根据平日惯性反应认为只要把身体撑高就没事了,驱使肌肉做耗氧的动作,导致濒死者死亡现象加速进行,此外,由于无力挽回的挫折,将使濒死者焦躁不安,诱发生理恐惧,加速死亡的进行。(注:此种生理上的焦躁与恐惧即便病患神识昏迷亦无法避免这种恶性循环?因为由于大脑皮层的抑制,理性思维分辨已无法进行,而一切神经反应由延脑,中脑,脊髓等非理性控制的区域取代,所以此时那些由平日建立惯性而形成的一些不需思考的神经反应路径就取代大脑,进行发号施令的动作,所以即使病人处于昏迷状态,这些下意识的改变仍然持续进行)。

  2. 水大融于火大时,自觉口鼻干枯,外感波浪滔天,仿佛将被淹死,此为循环系统衰竭的征兆:因为此时心脏无力,血液循环已经无法顾及末梢组织,于是一些末梢的器官,诸如唾液腺,口鼻等不是重要的器官其血流量就大幅减少,身体倾向把必要的血流及氧气保留给重要的维生器官,所以此时濒死者会觉得口渴,鼻子干,而由于细胞呈现严重的缺氧状态,而导致无氧代谢反应,许多具分泌功能的器官如眼、鼻之正常控制分泌功能崩溃,大量腺体分液,涕泗交流;另一方面,所有体液集中于身体的重要中枢器官,心脏郁血,体液回流困难,神经生理作用使心脏出现代偿性加速跳动,所以濒死者觉得心脏跳动翻腾,内在错觉感知为波浪滔天,仿佛将被淹死。

  3. 火大融入风大:体温下降,四肢变冷:心脏无力支持末梢循环,体温控制的机制失调,末梢循环丧失,体温下降,另一方面血液积聚在身体中枢,内脏肠道系统因缺氧而发酵,肠道菌落不正常,产热因子释放,此时如前所述大脑认知功能已被抑制,因而对周遭及自身状况已不能准确反应与评估,脑部以平日最不耗能的方式(即儿时所习得之经验反射)投射在此种经验上,再加上此时由于许多内分泌的分泌即面临丧失生命的恐惧,濒死者将以其此生所经验或教育习得之最恐惧者最为此种现象之解读,因此火烧、水淹等平日我们所熟悉之将夺取人们性命的恐怖经验奶油记忆中被选取,故有此等错误的感觉显现。

  4. 风大融于识大:呼吸急促,感觉如坠空中,因为缺氧非常厉害,呼吸系统进行代偿,再加上体内无氧代谢产生的二氧化碳越来越多,于是喘气的时间加长,而呼吸肌无力,无法吸入足够的氧气,吸气时间缩短。真正死亡即将来临,神经感觉失去,本体感觉丧失,(所谓本体感觉,就是觉察身体在什么位置的一种感觉,就好像有时我们走楼梯踩空了脚,觉得有要掉下去之感,那便是膝盖的本体感觉在踩空脚一刹那失去本体感觉。)于是全身的位置感觉神经受体及中枢神经都失去作用,故濒死者感到如坠空中,真正的死亡即将来临。

  三、助念与临终瑞相之我见

  综观上述现象,可知临终之变化取决于病人之病因,各个器官的缺氧程度;故经典中曾述及:此地水火风四大并不一定递相出现,至于濒死者的内在感知,更与此人平常的生活经验息息相关,例如原始人没有火种,则体内热感即不显示为火烧而改以其他相似经验呈现。至于临终助念,经由外力情境介入,减少濒死者的焦躁恐惧,经典所说:(为愿地大不起为我敌)云云,其意可能指此。至于平日修持的功用,则可能藉著修持建立与平常不同的反应惯性,于临终狂乱之际,不产生种种焦躁与恐惧等恶性循环,所以即使病重亦能正念安住,安详舍报。所以此生精进修持与助念对安详舍报确有帮助。

  四、尸体变化与助念瑞相的分辨

  助念之后的身体柔软与尸体僵硬之不同

  人体死亡之后,依一般状况尸体僵硬将于死后1-3小时出现,6-8小时波及全身,10-12小时达到高峰,24小时后开始缓解,3-5天缓解完全,而经助念并确证往生者则身体柔软,尤其在八小时助念后,身体柔软犹如生前,可见此种现象确实与正常状况不同。

  1. 助念后之面容缓和与尸体紧张不同

  助念之后亡者面容安详,肌肉表情放松,这在一般死亡中不可能出现,因为一般死亡一瞬间,全身肌肉立即僵硬,死亡表情立即固定,甚而一般刑事鉴定死亡时,上以此作为自杀他杀的重要依据。而助念之亡者则由原来的表情僵硬紧张渐趋缓和,或许有人以尸体腐烂软化作为辩解,然而尸体之腐烂软化多在死后24小时才开始,综因气候及其他外在因素亦不过提早-1-2小时(8),故这种推论并不能成立,助念后之面容肌肉缓和为显著不同。

  2. 助念之后亡者的身体洁净与一般亡者不同

  一般亡者于死后,肠道内菌落因缺氧而大量发酵产气,导致腹部压力升高,因此会将体内之粪便废物排出体外,(这也就是坊间亡者家属及殡葬行业急于以冰块或冰箱将尸身冷冻的重要原因),而助念之亡者则此种现象并不出现,身体洁净,甚且亦无蝇蚋滋生,身飘异香或者素净无味,可见两种状况确实不同。

  其他尚有种种变化均不同于一般死亡的亡者,这些现象并非现代医学所能解释,但是,我们可以猜测,助念将使亡者不进入一般的尸体死亡过程,而且减少死亡时的生理恐惧与焦虑,而使濒死者改以较安详的方式进行,因此,不论就佛法或纯粹医学观点我都确信正当的临终关怀助念确实有益于濒死者与亡者,值得推广提倡。

  备 注:

  (1)本文之参考书目:濒死症状部分:Understanding Pathophysiology :Sue E.Huether, Kathryn L McCance, 2nd edition,2000.

  (2) 于濒死症状前期,大脑认知功能也许并未受到抑制,然而,随著时间增长,压力(stress)加大,则大脑将疲乏(exhausted),此时则抑制路径逐渐形成以避免或延缓伤害造成。

  (3) 根据Selye 所提之general adaptation syndrome(GAS),人体面对压力()时之反应有三个情形:【1】警觉期(Alarm stage):此期中枢神经系统察觉压力并采取反应。【2】适应反抗期(the stage of resistance or adaptation)【3】疲乏期(the stage of exhaustion):此期由于连续性的压力导致身体内的代偿系统失调,无法对压力做出准确的反应。此时所描述乃第一期之反应。

  (4) 由于psychoneuriology regulation,此时内分泌释放将提升防卫,增加焦虑,引发防卫性情绪。

  (5) Secretory collapse.

  (6) 因为生物对周遭环境的正确评估需要交感神经等压力处理系统作用,此系统需消耗大量能量,于能量不足时,此系统无法准确作用。

  (7) 此部份之参考书目:法医学之高等教科书:中国大陆出版

  (8) 气候中湿度温度对尸体之软化分解影响甚大,然而此等可依据公式推算,有兴趣者可参阅法医学之资料即得,然而无论如何,均不可能于死亡初期即表现至一般人肉眼可辨认之程度。


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